视频｜取栓热点辩论赛--取栓患者影像学评估，ASPECT足矣还是多模式CT？

长海队

天坛队

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第四轮

取栓患者影像学评估，ASPECT足矣还是多模式CT？

正方：上海长海医院，观点：ASPECT评分足矣

反方：北京天坛医院，观点：多模CT更重要

如何选择可能从机械取栓治疗中获益的患者？患者选择是决定血管内治疗效果的关键，而影像学检查无疑是决定是否取栓的最重要评估手段，不论是应用ASPECT评分，还是多模式CT，都各有优缺点，那临床究竟如何选择，听听正反两方辩手们的精彩论述。

正方代表来自第二军医大学长海医院的冯政哲医生阐述正方观点认为ASPECT评分足矣。何谓“足矣”？“足”为充分、够量，足矣即为“够了”的意思。对于接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者而言，评估的关键在于能否获益，而ASPECT评分的确可筛选出能够获益的患者。ASPECT评分可以评估和判断“梗死核心区域”的大小，对于静脉溶栓来讲，ASPECT评分＞7分患者可从中获益，而ASPECT评分≤7分患者则提示预后不良。对于动脉取栓而言，五大临床研究之所以会取得阳性结果的重要原因之一就是使用ASPECT评分筛选患者；MR CLEAN亚组分析表明ASPECT≥5分的患者可从机械取栓中获益；HERMES研究的荟萃分析进一步巩固了ASPECT评分的有效性，其研究结果表明ASPECT评分≥6分可从机械取栓中获益，而ASPECT评分0-5分患者机械取栓则获益不明确；美国的一项研究也同样表明较高的基线ASPECT评分与良好预后有明确的相关性。此外，《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》中也将基于CT或DWI影像的ASPECT评分＜6分患者定义为大面积脑梗死，并且不推荐大面积脑梗死患者进行血管内治疗，包括美国、加拿大、欧洲、韩国在内的各国指南同样将ASPECT评分作为取栓患者术前影像学评估的重要手段。

另一方面，正方辩手对于多模式CT指导取栓更重要的观点给予反驳。因为美国指南中明确指出：除了CT、CTA、MRA之外，其他影像学检查如CT灌注或弥散加权成像对于筛选血管内介入治疗患者的益处是未知的，中国的指南也只作为Ⅱa级推荐，B类证据作为推荐。具体原因如下：

a.多模CT的指导意义不明确，尽管很多研究探索了CT灌注与取栓治疗效果的相关性，但这些研究的缺陷在于都是回顾性研究，缺乏对照组，且样本量小；

b.日本的一项研究比较了5种不同的CTP成像软件，结果表明即使使用统一数据源，获取结果也不一致；

c. MR CLEAN研究的亚组分析表明CTP并不能识别不能从动脉取栓中获益的患者；

d.多模CT与ASPECTS评价结果具有一致性，而且急性缺血性卒中血管内治疗的结局具有明显的时间依赖性，因此临床实践中，对于决定是否行机械取栓的患者，不需要耗时耗力地去获取多模式CT的结果，而应用SPECT评分足矣。

反方代表来自北京天坛医院的霍晓川医生陈述发言支持多模CT更重要。他提出以下几点理由：

1.ASPECT评分实用简单吗？答案是否，而且不可靠。因为ASPECT评分先天的缺陷在于不够清晰直观，即便是使用窄窗技术，也不过是雾里看花；ASPECT评分需要专业的培训才能达到“所谓的相对的准确性”；ASPECT评分对于不同区域评价的一致性不同；发病90分钟内ASPECT评分一致性欠佳；真实世界取栓中，我们发现：NCCT-ASPECT评分与真正核心梗死区域（DWI-ASPECT评分）存在明显差距，所以我们对ASPECT评分说“NO”，不是ASPECT评分不好，而是能猜准的人太少。

2.所谓“磨刀不误砍柴工”，动脉取栓时间的延误并不在于影像学评估上，而是在院前院内的急诊流程上，将有限的时间用于多模式影像上，才是“好钢用在刀刃上”。

3. 精准影像是未来取栓发展的方向。近期发表的五大血管内治疗临床研究，均是基于多模式影像学评估，未来医学的发展方向是精准医疗，对于取栓治疗来说，未来的发展方向则是精准影像，多模式CT可同时提供血管、病灶、侧支、路径的状况，对病情的综合评估更全面更准确，可以更好地指导临床治疗决策。

4. 多模式影像耗时吗？答案否。随着科技的发展，多模式影像时间明显缩短，真正实现了快速精准一体化，目前快速精准一体化已在国内和国际的大型卒中中心应用于临床。平扫CT虽然快速，但是对于大血管闭塞取栓，只不过是隔靴搔痒，唯有多模式影像才能更好地全面评估病情，快熟精准一体化的多模式影像才能引领取栓全程！另外，随着取栓技术的成熟，超时间窗的患者会越来越多，对这部分患者来说，多模式影像至关重要，DAWN研究纳入了发病在6-24h内的大血管闭塞卒中患者，对患者行CT灌注或磁共振弥散加权成像，发现临床梗死核心不匹配的存在是治疗效果的重要预测因素。

主辩手陈述完毕后，开始自由辩论，双方你来我往，引经据典，会场掌声此起彼伏，热烈非凡。最后双方导师总结陈词：

正方导师杨鹏飞教授认为使用ASPECT评分可快速筛选患者，并且能够预测患者的临床预后，而多模CT筛选患者可能筛掉能从取栓治疗中获益的患者，并且由于时间延长，影响患者的临床预后，最重要是，目前没有RCT研究证明多模影像可以指导临床取栓。

反方导师马宁教授认为未来医学的发展是循证医学基础上的精准治疗，虽然目前多模CT指导取栓存在一定的缺陷，但是却代表了未来临床治疗和研究的发展方向，多模CT能够快速判断血管、病灶、侧支、路径，甚至能够帮助判断病理生理学改变，对于实施个体化的治疗大有郫益，另外，在中国现有基础上推广多模CT更有助于实现我们每个人心中的中国梦。

最后，经现场观众投票和点评专家共同打分，北京天坛医院反方代表对以微弱优势战胜了长海医院正方代表队。

上期回顾：

欲知辩论赛现场实况如何，

精彩视频下期继续~

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